Program för bröst- och livmoderhalsscreening nu och i framtiden
Långvariga screeningprogram för cancer kan rädda liv
Screeningprogram för bröst- och livmoderhalscancer har nu pågått i flera länder under årtionden – i en vetenskaplig artikel från 2020 uppskattades att över 20 000 kvinnors liv i Europa har räddats genom årlig bröstscreening.1 En annan granskning angående effekten av screening för livmoderhalscancer på dödligheten i Europa påvisade att minskad dödlighet varierar mellan 41 % och 92 %.2
Vi kan dock inte tillåta oss att vara självbelåtna. Kvinnor måste fortsätta att komma på screening, och när de kommer ska en lämplig metod användas för att ge ett exakt resultat. På senare tid har det framkommit en oroande trend av minskad besöksfrekvens i många länder, t.ex. Nederländerna,3 och varje kvinna som inte kommer på ett screeningbesök utgör en förlorad möjlighet att detektera cancer så tidigt som möjligt.
Vad är det aktuella läget för program för bröst- och livmoderhalsscreening?
Det finns mycket liten homogenitet i hur programmen implementeras, även om det föreligger väletablerade program för livmoderhalsscreening i Europa. Vissa länder, som Sverige och Nederländerna, har infört HPV-baserad screening i stället för cytologibaserad screening,4 medan andra länder fortsätter att förlita sig på cytologiska metoder. I många länder finns det olika tillvägagångssätt beroende på den testade kvinnans ålder. Till exempel har Tjeckien nyligen infört samtidig testning som kombinerar ett HPV-test med konventionell cytologi vid 35 och 45 år.5
De olika testmetoderna och den ojämna datainsamlingen över regionen gör det extremt svårt att utvärdera utfall av livmoderhalscancer.6 Bilden förvirras ytterligare av det faktum att opportunistisk screening kan stå för huvuddelen av täckningen i vissa länder, medan statligt organiserad screening inte når upp till den WHO-rekommenderade täckningsnivån på 70 %.7
Bröstcancerscreening varierar också med olika tillämpningar och skillnader mellan nationellt organiserade screeningprogram och opportunistisk screening.1
Det är uppenbart att ett fastställt screeningprogram av något slag kan rädda liv och är att föredra framför avsaknad av screening, men det finns mycket utrymme för förbättring och standardisering av screening för livmoderhals- och bröstcancer. Med tanke på de olika ekonomiska förhållandena och sjukvårdssystemen i varje land är ett heltäckande tillvägagångssätt kanske inte lämpligt, men det finns ett brådskande behov av att fastställa bästa praxis och underlätta implementering på en nationell/regional nivå.
Möjligheter att optimera screeningprogram för bröst- och livmoderhalscancer
Det finns tre huvudområden som kan bidra till att stärka screeningprogrammen i Europa, och de diskuteras nedan.
För det första gäller det att införa ett riskbaserat tillvägagångssätt. Riskbaserad screening baserad på bedömning av varje persons individuella risk har varit ett återkommande tema i samtal om framtiden för bröstcancerdiagnos. I praktiken finns det flera faktorer som påverkar individuell risk och det har funnits ett antal riskmodeller utvecklade för att bedöma dem. Dessa har dock varit fokuserade på kaukasiska kvinnor i Nordamerika och Västeuropa.8 Det är uppenbart att riskmodelleringen behöver bli mer sofistikerad och ta hänsyn till flera faktorer samt återspegla en mer blandad population, men det finns några erkända faktorer som redan kan påverka frekvens och modalitet för screening, t.ex. brösttäthet.8
Att införa en riskbaserad modell för screening skulle tveklöst ge upphov till logistiska utmaningar jämfört med ett standardiserat tillvägagångssätt för alla, men det finns några uppmuntrande tecken där den har implementerats. Till exempel i områden i Kanada där årlig mammografiscreening till kvinnor med tät bröstvävnad erbjöds, sågs lägre frekvens av bröstcancer jämfört med platser som erbjöds screening vartannat år enligt en studie publicerad 2019.9
För det andra måste fortsatt utbildning om betydelsen av screening vara en hörnsten för alla strategier som syftar till att öka besöksfrekvensen. Åtkomst till kvalitetsmässig hälsoinformation är en av de huvudsakliga möjligheterna som identifieras av McKinsey i en aktuell rapport för att belysa kvinnors hälsoskillnader,10 så det är viktigt att vi inte missar några möjligheter att markera den positiva inverkan av screening och tydligt kommunicera till kvinnor vad de kan förvänta sig.
Slutligen måste vi ta vara på möjligheterna med AI. Arbetsflödesprioritering är nödvändig vid både digital mammografi och cytologisk avbildning när sjukdomsbördan ökar och bildvolymen växer. Med tiden, när evidensbasen utvecklas, kan diskussionen även utvidgas till att ersätta en granskare.
Fortsatt screening för kvinnor
Om vi ska kunna vända en trend med oförändrad eller minskad besöksfrekvens måste vi ändra på något. Åtgärderna som vi har beskrivit ovan kommer inte att bli lätta, men vi måste ställa högre krav på screeningprogrammen för att säkerställa att de hjälper kvinnor så effektivt som möjligt.
2797
Hologic BV, Da Vincilaan 5, 1930 Zaventem, Belgium.
Nummer till anmält organ om tillämpligt
Zielonke N, Kregting LM, Heijnsdijk EAM, Veerus P, Heinävaara S, McKee M et al. The potential of breast cancer screening in Europe. Int. J. Cancer. 2021;148: 406–418
Jansen EEL, Zielonke N, Gini A, Anttila A, Segnan N, Vokó Z et al. EU-TOPIA consortium. Effect of organised cervical cancer screening on cervical cancer mortality in Europe: a systematic review. Eur J Cancer. 2020;127:207-223.
Aitken CA, Kaljouw S, Siebers AG, Bron M, Morssink A, van Kemenade FJ et al. Investigating the decrease in participation in the Dutch cervical cancer screening programme: The role of personal and organisational characteristics. Prev Med Rep. 2021 Feb 20;22:101328.
Maver PJ, Poljak M. Primary HPV-based cervical cancer screening in Europe: implementation status, challenges, and future plans. Clinical Microbiology and Infection. 2020;26:579-583
DOPORUČENÉ POSTUPY ČGPS ČLS JEP. Doporuceni pro implementaci HPV DNA testu do screeningu karcinomu delozniho hrdla v České republice. Gyn Por.2/ 2021 Jan. 1-2 p.
Wang W, Arcà E, Sinha A, Hartl K, Houwing N, Kothari S.Cervical cancer screening guidelines and screening practices in 11 countries: A systematic literature review. Preventive Medicine Reports. 2022; 28: 101813
World Health Organisation. [Internet]. Cervical Cancer Elimination Initiative. [Citerad april 2024]. Tillgänglig från: https://www.who.int/initiatives/cervical-cancer-elimination-initiative
Brentnall AR, Cuzick J. Risk Models for Breast Cancer and Their Validation. Stat Sci. 2020 Mar 3;35(1):14-30.
Seely J M, Peddle S E, Yang H, Chiarelli A, McCallum M, Narasimhan G. Breast Density and Risk of Interval Cancers: The Effect of Annual Versus Biennial Screening Mammography Policies in Canada. Canadian Association of Radiologists Journal, 2022; 73(1):90-100 Tillgänglig från: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/08465371211027958
McKinsey Health Institute. [Internet] Closing the women’s health gap: A $1 trillion opportunity to improve lives and economies. [Citerad april 2024.] Tillgänglig från: https://www.mckinsey.com/mhi/our-insights/closing-the-womens-health-gap-a-1-trillion-dollar-opportunity-to-improve-lives-and-economies